群馬県片品村にある子供キャンプ山と森の学校

調査書

 

 

 

お身体の事についてお伺いします

乗り物には酔い易いでしょうか

はい いいえ

アレルギーはありますか?

いいえ 気管支喘息 花粉症・鼻炎 アトピー性皮膚炎 その他
  

原因は何でしょう

 

  

重篤な症状になりますか

  はい いいえ
  
お子様ご自身で、対処できますか

はい (食べ物が見分けられる・薬の対応が出来る) いいえ

慢性の疾患はございますか

はい (病名) いいえ
  

お子様ご自身で、対処できますか

はい いいえ

事故や怪我や先天的な身体の特徴がありますか

はい いいえ
  

具体的には、どのようなことでしょう

 

  

周りのお子さんにオープンにしてもよい事でしょうか

はい いいえ

女性のお子様に限り、初潮を迎えていますか

はい いいえ
  

重いときはありますか

 

はい いいえ

性格についてお伺い致します

  

人見知りしやすい方でしょうか(内向的でしょうか


はい いいえ
  

落ち着きがある方ですか


はい いいえ
  

おねしょが心配ですか


はい いいえ
   

お友達との関係の中で気になる事はございますか

 

宿泊を伴うキャンプに参加した事はございますか

はい 何回ぐらい いいえ

 

スタッフへの要望

 

その他

 

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同意書
国立公園尾瀬を要する片品村で主に子供キャンプ活動を行っているNPO団体です

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